[산재처리]산재 처리 양식_ 재심사청구서

최초요양 불승인 이후, 재심사 청구에 사용하는 재심사청구서 양식입니다.

 

 

재 심 사 청 구 서

처리기간

60일

청구인 (결정을 받은자)

①성 명

②주민등록번호

③근로자와의 관계

④주 소

□□□-□□□ ☎

대리인

⑤성 명

⑥주민등록번호

⑦주 소

□□□-□□□ ☎

근로자

⑧성 명

⑨주 민 등 록 번 호

⑩사업장명

⑪사 업 장 소 재 지

⑫결 정 기 관

⑬결 정 년 월 일

년 월 일

⑭심사결정기관명

⑮심사결정을 받은날

. . .

심사결정이 있음을 안 날

. . .

심사결정기관의 고지 유무 및 내용

청구취지 및 이유

(별첨)

산업재해보상보험법 제106조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일   청구인 (서명 또는 날인) 위 대리인 (서명 또는 날인) 산업재해보상보험재심사위원회 위원장 귀하

첨부서류 : 1. 청구의 취지 및 이유 2. 위임장(대리인을 선임한 경우에 한합니다.) 3. 증거조사 신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다.)   ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.(뒷면 참조)

수 수 료

없 음